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Requisitos y normativas de las ARS para la cobertura de los servicios solicitados por sus afiliados

Para que el personal de Seguro Médico del CEMADOJA pueda gestionar los estudios radiológicos de los pacientes afiliados al sistema de seguro familiar se deben cumplir con un conjunto de normas y reglas exigidos por las ARS a sus afiliados. En caso de que no se cumplan las ARS o seguros médicos podrían no autorizar los servicios médicos que demanda el paciente o afiliado.

Estas normativas tienen que ver con los siguientes aspectos:

Regularidad o repetición de estudios y procedimientos médicos con cobertura de ARS

Por norma general algunas ARS le exigen a su paciente esperar un mes para repetirse un mismo estudio o procedimiento, ahora bien, si existe alguna razón médica que lo justifique, la ARS o Seguro Médico por lo general lo autorizan. Para ello el medico debe indicar de forma clara y correcta las razones que justifiquen repetirse el procedimiento médico antes de un mes.

Documentación necesaria para gestionar la autorización de servicios a las ARS.

Para la realización de cualquier estudio con cobertura de seguro médico o ARS, es necesario traer los siguientes documentos:

Cédula

Para la realización de los estudios con seguro médico las ARS exigen fotocopias de la cedula de identidad del paciente.

Carnet de Afiliado

Para que el personal de Seguros Medico puedan gestionar el estudio, los pacientes deben tener su carnet de afiliado.

El carnet del afiliado debe estar en buenas condiciones, no puede estar roto, doblado ni maltratado.

Los datos en el carnet de afiliado deben coincidir con los datos e informaciones del afiliado que tiene la ARS en sus archivos o base de datos.

En caso de que el carnet del afiliado tenga alguno de estos errores, su seguro médico pudiera no autorizar la cobertura de los servicios solicitado.

NOTA: En caso de que el paciente no tenga o haya perdido su carnet de afiliado o su cedula, es responsabilidad de su ARS si autoriza o rechaza los servicios solicitados.

La Indicación Médica

Para realizarse cualquier estudio radiológico o análisis de laboratorio clínico, se necesita una indicación o receta médica. Las ARS no cubren ningún estudio o analística del laboratorio si la indicación no cumple con los siguientes requisitos:

  • 1. Las indicaciones deben estar timbradas con el logo y nombre de la clínica o consultorio.
  • 2. Las indicaciones no pueden tener tachaduras, rayones, borraduras o correcciones con corrector líquido.
  • 3. Tampoco se aceptan las indicaciones con tipos o estilo de letras diferentes.
  • 4. Las indicaciones no pueden tener letras con diferentes colores ni deben ser escritas o llenadas con dos o más lapiceros.
  • 5. Las letras en las indicaciones deben ser legibles y no contener caracteres de lectura dudosa y que no se puedan leer y establecer claramente lo que dice.
  • 6. Las ARS o seguros médicos no aceptan las indicaciones rotas y en malas condiciones.

Otras de las exigencias de las ARS para las indicaciones es sobre los datos que deben tener para ser validas:

  • 1. Nombres y apellidos del paciente sin abreviar. No se aceptan apodos ni nombres diferentes a los que tiene la cedula y/o carnet de afiliado.
  • 2. Es necesario que los servicios indicados por el medico se acoja a los estándares en cuanto al nombre del estudio o análisis y se escriba de forma clara y entendible en la indicación, ya que de lo contrario la ARS o seguro médico rechazaría la cobertura.
  • 3. Los estudios que lleven medio de contraste deben decirlo, sino el seguro médico no cubrirá el medio de contraste.
  • 4. El medico debe poner el diagnostico por el cual indica el estudio. Si no lo hace la ARS podría negarle la cobertura del servicio al paciente.
  • 5. Es obligatorio que las indicaciones tengan la fecha del día en que el medico la hace.
  • 6. Las ARS o seguros médicos no aceptan indicaciones que tengan más de un mes de haber sido prescrita o indicada por el médico.

Con respecto a los datos del Médico que indica los estudios o análisis de laboratorio, las ARS o seguros médicos exigen lo siguiente:

  • 1. No se aceptan indicaciones sin la firma y el sello del médico tratante.
  • 2. Si es un médico de área las indicaciones deben tener sello con la especialidad y el execuátur del médico tratante.
  • 3. Algunas ARS tienen como norma que los médicos generales no pueden indicar Resonancia Magnética.
  • 4. Como norma general las ARS no aceptan indicaciones de médicos residentes.
  • 5. Algunas ARS no aceptan indicaciones con sello de emergencia.
  • 6. Los médicos responsables de áreas pueden indicar estudios solo a pacientes del régimen subsidiado, para lo cual sellaran las indicaciones con su sello.
  • 7. Los médicos solo podrán indicar estudios acordes con su especialidad. Un ginecólogo no podrá indicar una tomografía de la cabeza.

Ars Afiliadas al CEMADOJA

# LOGO ARS
1 SENASA CONTRIBUTIVO
2 SENASA SUBSIDIADO
3 UNIVERSAL
4 FUTURO
5 ASISTANET (CONSTITUCION)
6 RESERVAS
7 GRUPO MEDICO ASOCIADO (GMA)
8 COLEGIO MEDICO DOMINICANO (CMD)
9 META SALUD
10 RENACER
11 HUMANOS SEGURO
12 PIRMERA ARS DE HUMANO
13 UASD
14 ARL(IDOPRIL)
15 APS
16 YUNEN
17 SIMAG
18 SEGURO YUNEN
19 LA MONUMENTAL DE SEGUROS